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Según la ONG Save the Children, cada año nacen 13 millones de niños y niñas de mujeres menores de 20 años: un 90 % (11,7 millones) en los países en vías de desarrollo y un 10 % en los países desarrollados (1,3 millones).
Ambas realidades son duras pese a las diferencias propias de cada contexto, pero en el África subsahariana —en Níger y el Congo, entre otros países del continente— hay un 40 % de posibilidades de un embarazo adolescente. En Níger, por ejemplo, el 53 % de las embarazadas ya estaban casadas antes de los 18 años; algo muy similar ocurre en el subcontinente indio, donde el matrimonio temprano en zonas rurales es la principal causa. Por el contrario, el Asia oriental no sufre el mismo problema: Corea del Sur, Singapur o Japón tienen tasas de 1 a 3 embarazados por cada 1.000 mujeres.
Como ves, las causas varían entre África, Asia, Latinoamérica y Europa, por ejemplo, y tienen una relación directa con el contexto y la tradición de cada región; aun así, vamos a intentar recoger sus principales causas.
Causas del embarazo en la adolescencia
Dos de las principales causas del embarazo en la adolescencia están directamente relacionadas con el nivel de vida y la pobreza de los habitantes de un país, son:
Relaciones sexuales sin el uso de métodos anticonceptivos, o un uso erróneo o equivocado de los mismos
El matrimonio adolescente y el rol tradicional que algunas sociedades todavía asignan a las mujeres
Estas dos realidades explican por qué Níger, si bien ha ido reduciendo en los últimos veinte años los embarazos de madres adolescentes, todavía mantiene una triste ratio de 200 madres adolescentes por cada 1.000 mujeres; sin embargo, son países latinoamericanos los que siguen al país subsahariano: Nicaragua, República Dominicana, Guatemala, Honduras o Venezuela mantienen altas cifras que superan el 10 % de mujeres embarazadas en la adolescencia.
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Incluso en países como Argentina (55), EE. UU. (33), Canadá (14) o España (11) las cifras son demasiado elevadas pese a las políticas educativas concretas que han permitido reducir el número de embarazos adolescentes en todos estos contextos.
En los países desarrollados, la media de edad a partir de la que se empiezan a tener relaciones sexuales es una de las causas principales, si bien ha sido complicado comprender esto en sociedad y aplicar políticas educativas que enseñen una sexualidad responsable.
Hoy, la educación sexual trabaja en los siguientes escenarios para evitar embarazos adolescentes:
Advierte de los peligros del consumo de drogas y de bebidas alcohólicas en sí mismo y de sus consecuencias: desinhibición, falta de reflexividad, impulsividad, etcétera.
Presión social e idealización del embarazo en la adolescencia como formas de lograr aceptación en sus círculos cercanos (amigos y compañeros de clase, principalmente).
Falta de información y difícil acceso a una buena educación sexual, así como desatención o rechazo de los padres para hablar de estos temas de una forma abierta y natural.
Aunque estas son las principales causas, en los países desarrollados también está comprobado que hay algunos indicadores que pueden aumentar el riesgo: un desarrollo sexual temprano, carencias en el núcleo familiar o padres y madres adolescentes, o abusos sexuales y violaciones.
Riesgos del embarazo en la adolescencia
Una vez entendemos cuáles son las principales causas, es importante hacer hincapié en las consecuencias y riesgos que supone un embarazo adolescente. La frase que resume gran parte del problema la redactó la Organización Mundial de la Salud: “la adolescencia es el periodo de vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica”.
En el caso de los embarazos precoces, esta realidad se hace añicos, pero eso no es lo peor: cuanto más joven es la madre, más peligrosa es esta situación: malnutrición, partos prematuros, niños con trastornos en el desarrollo y malformaciones y un 50 % de probabilidades más de morir en las primeras semanas de vida; en la madre: todas las complicaciones médicas del feto en desarrollo también le afectan a nivel físico, pero, además, en muchos casos suponen:
Falta de atención médica por desconocimiento del embarazo
Riesgo de preeclampsia y eclampsia
Riesgo de fístula obstétrica, una lesión invisibilizada y con efectos devastadores sobre la vida de miles de mujeres
Alta mortalidad de la madre
Complicaciones debido a los abortos clandestinos, como sepsis o hemorragias graves
Embarazo unido a enfermedades de transmisión sexual
Además, a nivel psicológico y social es habitual encontrarnos con:
Abandono de los estudios, que dependerá del contexto y el nivel socioeconómico, entre otros factores.
El trauma de un aborto provocado o espontáneo, así como los riesgos de caer en el mercado negro en países donde esta práctica no se encuentre legalizada.
En países desarrollados, el nuevo núcleo familiar resultará, a menudo, inestable (padres adolescentes o relaciones de corta duración), mientras que, en países en vías de desarrollo, representará un mayor número de hijos.
Problemas psicológicos: miedo a ser rechazada, ansiedad, estrés y problemas familiares, rechazo del bebé o aparición de trastornos emocionales graves.
Mantener relaciones inestables (familias disfuncionales) o perjudiciales para la mujer debido a las necesidades económicas y afectivas.
Muchos de estos obstáculos están hallando respuesta en una necesaria educación en la igualdad de género y en políticas que ayudan a empoderar a las mujeres y sus derechos en la sociedad, buscando el mejor modo de conseguir un cambio en la tradición, el rol social o una mejor situación socioeconómica: la pobreza tiene la misma relación directa en el embarazo adolescente en Bangladesh, Níger o en el 30 % de la población británica de ingresos bajos —salvando las distancias, puesto que una persona en situación de pobreza o exclusión en Reino Unido no sufre las mismas carencias que una persona en situación de pobreza en la India.
Desde Ayuda en Acción creemos que trabajar por un mundo donde se termine con el embarazo en la adolescencia es crear políticas educativas y campañas de concienciación que permitan llevar los recursos anticonceptivos y la información necesaria a cualquier país, entendiendo y dando respuesta a los problemas que se derivan de cada contexto concreto. Con tu ayuda, seguimos luchando por los derechos de las mujeres. Cortesía: https://ayudaenaccion.org/ong/blog/mujer/
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Actualización sobre prevención y manejo de la infección perinatal por estreptococo del grupo B.

Introducción

Streptococcus agalactiae, o estreptococo del grupo B (EGB), es un organismo gram positivo facultativo que se encuentra comúnmente en el microbioma gastrointestinal y genitourinario adulto.(1) En Estados Unidos, entre el 10% y el 30% de todas las mujeres embarazadas están colonizadas con EGB, con tasas de colonización vaginal-rectal que varían según la edad, la raza y la ubicación geográfica.(2)

El EGB sigue siendo identificado como la causa más común de sepsis neonatal de inicio temprano (SIT; infección confirmada por cultivo de sangre o líquido cefalorraquídeo que ocurre desde el nacimiento hasta los 6 días de vida) entre los bebés nacidos a término (≥ 37 semanas de gestación), representando aproximadamente el 45% al  50% de todos los casos de SIT confirmada por cultivo.

El EGB también se aísla en aproximadamente 15% a 25% de todos los casos de SIT confirmados por cultivo de lactantes prematuros.(3)(4)(5) Aproximadamente el 50% de todos los recién nacidos de mujeres con EGB serán colonizados durante el parto en ausencia de medidas preventivas, y de ellos, del 1% al 2% desarrollará una enfermedad invasiva.(2)

La incidencia de enfermedad de inicio precoz (EIP) por EGB ha disminuido con el uso de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) de 1,8 casos por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 0,25 casos por cada 1.000 nacidos vivos en 2018.(6)(7)

La enfermedad de inicio tardío por EGB (EIT; infección que ocurre entre los 7 y los 89 días de vida) no se ha visto afectada por la PAI, con una incidencia nacional media de 0,31 casos por cada 1.000 nacidos vivos según el programa de vigilancia nacional de 2006-2015.(7)

Los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron por primera vez las guías de consenso para la prevención de la enfermedad perinatal por EGB en 1996, recomendando 1) la detección universal en mujeres embarazadas de la colonización por EGB entre las 35 y 37 semanas de gestación y la administración de PAI en las mujeres con resultados positivos, o 2) el uso de factores de riesgo clínicos para enfermedad perinatal por EGB para determinar la indicación de PAI. (6)

Los CDC revisaron estas directrices en 2002 en base a una vigilancia activa que demostró que el enfoque de detección prenatal fue más eficaz para prevenir la EIP por GBS en comparación con el enfoque basado en factores de riesgo. Se reafirmó la superioridad de la PAI basada en el cribado prenatal en las directrices revisadas de 2010. (8)(9)(10)

En 2017, los funcionarios de los CDC indicaron su deseo de realizar una transición adicional en el liderazgo de la prevención perinatal del EGB al Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) y a la Academia Americana de Pediatría (AAP). Estas organizaciones profesionales colaboraron y publicaron directrices actualizadas en junio y julio de 2019, con revisiones adicionales del CAOG en abril de 2020, reflejando los cambios en los estándares de práctica basados en la evolución de la epidemiología y la evidencia recientemente publicada.(2)(3)

Esta revisión proporciona datos epidemiológicos actualizados sobre la enfermedad neonatal por SGB y resume las recomendaciones revisadas, destacando las actualizaciones con importantes implicaciones para la práctica para obstetras y neonatólogos.

Enfermedad por EGB

> Enfermedad de inicio precoz por EGB

La EIP por EGB se define como el aislamiento de EGB en sangre, líquido cefalorraquídeo u otros sitios normalmente estériles en un recién nacido desde el nacimiento hasta los 6 días de vida. (3)

Entre los neonatos de término, la patogenia más común de EIP por EGB es la transmisión vertical a partir de una mujer embarazada colonizada, principalmente durante el trabajo de parto o después de la rotura de membranas (RM).(2)

La transmisión vertical se produce por colonización ascendente del compartimento uterino, y posterior colonización e infección del feto y/o aspiración fetal de líquido amniótico infectado.(11) La patogenia de la EIP por EGB y el momento de la transmisión es menos seguro entre neonatos prematuros; aunque puede ocurrir transmisión vertical de manera similar, la colonización materna por EGB y la infección intraamniótica pueden contribuir a la patogenia del parto prematuro.(12)

La mayoría de los casos de EIP por EGB se presentan clínicamente como bacteriemia sin foco, con el organismo aislado en sangre en el 99% de los casos. Se identifica meningitis clínica en aproximadamente el 10% de los casos, con aislamiento bacteriano del líquido cefalorraquídeo en aproximadamente el 4% de los recién nacidos afectados.(7)

Los estudios de inmunidad protectora humana a la infección por EGB se han centrado en el rol de los anticuerpos específicos de serotipos dirigidos al polisacárido capsular; el riesgo de infección neonatal disminuye en presencia de en presencia de anticuerpos tipo específicos derivados de la madre, adquiridos por vía transplacentaria.(13)(14)

Se han identificado diez polisacáridos capsulares antigénicamente distintos, pero los tipos Ia, Ib y II-V juntos actualmente representan el 99,3% de los casos de EIP neonatal en los Estados Unidos, con el tipo Ia y el tipo III cada uno representando aproximadamente el 25% de los casos.(7)

> Enfermedad de inicio tardío por EGB

La EIT por EGB se define como el aislamiento de Streptococcus del grupo B de un sitio normalmente estéril entre los 7 y los 89 días después del nacimiento. (3) La patogenia de la EIT por EGB es debatida, pero generalmente se piensa que se debe a la invasión de sitios normalmente estériles que está precedida por la colonización faríngea o gastrointestinal del lactante.

La colonización neonatal puede deberse a transmisión vertical y horizontal materna así como a transmisión horizontal desde fuentes no maternas. No está claro si la leche materna es una fuente potencial de transmisión horizontal al bebé o simplemente un marcador de altos niveles de colonización nasofaríngea neonatal por EGB.(15)(16)

El EGB se aísla de hemocultivos en el 93% de los casos de EIT, y se observa afectación adicional de órganos con más frecuencia en comparación con los casos de EIP.

Se diagnostica meningitis en un 30% de los casos, con EGB aislado del líquido cefalorraquídeo en el 20% de los casos de EIT.(7)  Además, la EIT por EGB puede involucrar la infección de huesos, articulaciones o tejidos blandos.(7) (12) Los serotipos Ia, Ib y II-V representan el 99,7% de los casos de EIT por EGB en los Estados Unidos, mientras que el serotipo III solo representa el 56% de los casos.(7)

> Disparidades en la enfermedad neonatal por EGB

Tanto la EIP como la EIT por EGB afectan de manera desproporcionada a lactantes prematuros y bebés nacidos de mujeres negras en los Estados Unidos. Entre los casos identificados en los estudios de vigilancia de los CDC de 2006-2015, una cuarta parte de los casos de EIP y el 40% de los casos de EIT por EGB ocurrieron en bebés nacidos con menos de 37 semanas de gestación.

La incidencia absoluta por 1.000 nacidos vivos para la EIP es aproximadamente 3 veces mayor entre los niños prematuros vs. nacidos a término, y la incidencia de EIT es 6 veces mayor entre los prematuros vs. los nacidos a término.(7)

La mortalidad es también desproporcionadamente mayor entre los nacidos prematuros: la letalidad por EIP fue del 2,1% entre los recién nacidos a término y del 19,2% entre los neonatos prematuros, mientras que la letalidad por EIT fue del 3,4% y del 7,8% entre los neonatos de término y prematuros, respectivamente.(7)

Los estudios en Estados Unidos también identifican disparidades en la EIP por EGB, con tasas 1,5 a 3 veces más altas entre los neonatos de raza negra vs. otras razas, tanto en recién nacidos a término como en prematuros nacidos antes de las 37 semanas de gestación.(7)(17)(18) Estas diferencias no han sido explicadas por variaciones en la detección prenatal o la administración de PAI.(19) Las tasas de EIT por EGB también fueron aproximadamente 3 veces más altas entre lactantes negros vs. otras razas en el estudio de vigilancia de 2006-2015, pero este hallazgo no se ajustó a la edad gestacional al nacer.

Guía obstétrica actualizada

> Antecedentes

La administración de antibióticos a mujeres en trabajo de parto puede disminuir la aparición de EIP por EGB. Se hipotetiza que la PAI previene la EIP por EGB mediante 3 mecanismos:

1) Disminución temporal de la carga de colonización materna por EGB.

2) Prevención de la colonización fetal o neonatal de superficies y membranas mucosas.

3) Alcance de niveles en sangre por encima de la concentración mínima inhibitoria para EGB en recién nacidos.(20)(21)

La farmacocinética y farmacodinamia de esta observación se han abordado en varios estudios usando ampicilina y penicilina. Menos estudios han abordado las acciones de cefazolina, clindamicina y vancomicina, pero en total, dichos estudios sugieren múltiples modos de acción para la prevención de la enfermedad neonatal.

La PAI con estos 5 antibióticos puede disminuir rápidamente los recuentos de colonias vaginales de EGB maternos. Ampicilina, penicilina y cefazolina pueden atravesar rápidamente la placenta y posteriormente se excretan por el riñón fetal, lo que resulta en niveles de antibióticos en líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y sangre neonatal por encima de la concentración inhibitoria mínima necesaria para matar al EGB dentro de 1 a 2 horas después de la administración materna.(2)(3)

También se cree que la PAI deriva de una combinación de disminución de la exposición al EGB durante el trabajo de parto y el parto y disminución de la colonización del feto y del neonato, así como alguna eficacia potencial para eliminar la bacteriemia fetal de bajo nivel.

Estudios que abordan el impacto en la colonización de la superficie neonatal con EGB después del nacimiento, así como análisis epidemiológicos de eficacia, sugieren que se logra un beneficio óptimo cuando se administran penicilina, ampicilina o cefazolina al menos 4 horas antes del parto.

Solo del 10% al 30% de las mujeres estadounidenses están colonizadas con EGB durante el embarazo, (22) y la PAI dirigida a estas mujeres debe proporcionar un equilibrio óptimo de riesgo-beneficio con la exposición antibiótica durante el parto. La PAI se conceptualiza como profilaxis (interrumpiendo la patogenia de la EIP por EGB) y debe diferenciarse de la administración de antibióticos intraparto como tratamiento materno y fetal cuando se sospecha o se confirma una infección intra-amniótica.

Estudios que comparan la eficacia de administrar PAI para EGB en base a los resultados del cultivo prenatal vs. la administración de PAI solo cuando se desarrollan factores de riesgo de infección durante el trabajo de parto, han establecido que la PAI basada en la detección prenatal es la estrategia más eficaz.(9)

La administración profiláctica de PAI en base a los resultados del cultivo vaginal-rectal prenatal ha formado el núcleo de la prevención perinatal del EGB  desde que se publicaron las directrices de los CDC del 2002.

Esta recomendación básica no se modificó en la guía del CAOG del 2020.(2) La Tabla 1 resume la elementos clave actuales de la guía de prevención perinatal del CAOG del 2020. La Tabla 2 destaca las diferencias entre la guía de 2020 y la guía anterior de los CDC de 2010. En las siguientes secciones, se amplían algunas de las actualizaciones claves del CAOG.

> Momento del cultivo prenatal

La colonización de la flora digestiva y genitourinaria materna por EGB es transitoria y cambiante. La correlación entre los resultados del cultivo vaginal-rectal prenatal para EGB y el estado de colonización al momento de la presentación para el parto es mejor cuanto más cerca está realizado el cultivo prenatal en relación a la fecha de parto.

Además, independientemente del momento del cultivo prenatal, la correlación disminuye con el paso del tiempo de manera que los resultados de cultivo negativos se consideran poco confiables si éste se realiza más de 5 semanas antes del parto. Estos problemas están contrapesados por la incertidumbre en torno al momento del nacimiento cuando una mujer se acerca a su fecha estimada de parto.

Dado que la PAI para EGB se recomienda en todas las mujeres con inicio de trabajo de parto prematuro (antes de las 37 0/7 semanas de gestación), la nueva recomendación del CAOG es que el cribado prenatal de rutina se sincronice óptimamente entre las 36 0/7 y 37 6/7 semanas de gestación en lugar de comenzar a las 35 0/7 semanas.

Este nuevo marco de tiempo proporciona una período de ventana de 5 semanas para obtener resultados de cultivo válidos que incluyan a los nacimientos ocurridos hasta las 41 0/7 semanas de gestación.

Este cambio aborda la observación epidemiológica de que en una era de buen cumplimiento de la detección y la administración de PAI prenatales, la mayoría de los casos de EIP por EGB persistente se observarán en neonatos a término nacidos de mujeres con cultivo de detección prenatal negativo. (19)(23)

La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (Nucleic acid amplification test, NAAT) se encuentra actualmente disponible para detectar EGB, y su rendimiento está validado en numerosos estudios publicados.(24) Es equivalente a la detección basada en cultivo para EGB si la muestra ha sido incubada en un caldo de enriquecimiento por 18 a 24 horas.

La sensibilidad de NAAT sin este paso es subóptima. En alineación con las recomendaciones de CDC del 2010, CAOG 2020 continúa respaldando el uso de NAAT en muestras que primero son sometidas a incubación en caldo de enriquecimiento, para maximizar la detección, así como para permitir la posterior prueba de sensibilidad a antibióticos en mujeres alérgicas a la penicilina. Cuando está disponible, CAOG 2020 respalda el uso rápido de NAAT en el lugar de atención para el cuidado de mujeres que se presentan en trabajo de parto con estado de EGB desconocido.

> Indicaciones de PAI

ACOG 2020 respalda las mismas indicaciones básicas de PAI para EGB (Tabla 2) con 1 adición. Aunque la colonización por EGB es transitoria, una revisión sistemática y un meta-análisis de 2016 demostraron que las mujeres con colonización por EGB durante el embarazo tienen un riesgo estimado de colonización del 50% en un embarazo posterior.(25)

En base a esto, ACOG 2020 recomienda que se considere la PAI en aquellas mujeres que se presentan en trabajo de parto con un estado actual de EGB desconocido si se sabe que han tenido colonización por EGB en un embarazo previo, antes del desarrollo de factores de riesgo intraparto para infección.

> Prueba de alergia a la penicilina

Hasta el 10% de las mujeres embarazadas informan antecedentes de alergia a la penicilina, pero la verdadera hipersensibilidad mediada por IgE puede descartarse en más del 90% de los casos si se realizan pruebas cutáneas formales de alergia.(26)

La oportunidad de "desetiquetar" a una mujer embarazada con antecedente de alergia a la penicilina proporciona ventajas a largo plazo en el manejo de la atención médica más allá de la oportunidad de administrar PAI a base de β-lactámicos. ACOG 2020 confirma la seguridad de las pruebas cutáneas durante el embarazo y respalda su uso para todas las mujeres embarazadas con un historial de alergias. ACOG 2020 también proporciona una nueva guía para la determinación clínica basada en la historia de bajo y alto riesgo para anafilaxia por penicilina, así como para la identificación de historias que sugieran reacciones graves pero raras no mediadas por IgE (como el síndrome de Stevens-Johnson).

> Administración de vancomicina

La vancomicina es el antibiótico de último recurso para mujeres con alergia a la penicilina de alto riesgo confirmada o no confirmada si están colonizadas por EGB resistente a clindamicina. La vancomicina también se recomienda si las susceptibilidades son desconocidas, debido a que hasta el 47% de los casos de EGB en los Estados Unidos son resistentes a la clindamicina.

Sin embargo, como se resume en CAOG 2020, la farmacocinética transplacentaria y la farmacodinamia de la vancomicina han sido informadas mediante datos contradictorios. CAOG 2020 recomienda cambios en la administración de vancomicina a mujeres embarazadas, incluyendo el uso de dosis basadas en el peso administradas a intervalos más cortos para optimizar la transferencia transplacentaria del fármaco.

> Procedimientos obstétricos y EGB

CAOG 2020 aborda directamente la colonización por EGB y las intervenciones obstétricas como barrido de membranas o maduración cervical mecánica para iniciar el trabajo de parto; ruptura de membranas artificial para aumentar la progresión del trabajo de parto; exámenes vaginales y monitoreo intrauterino para evaluar la progresión del trabajo de parto; e inmersión en agua durante el parto.

CAOG 2020 señala que en general los datos específicos que informan los riesgos relativos de estos procedimientos en mujeres EGB-positivas (vs. EGB-negativas) son limitados, y aconseja que cada uno de ellos se lleve a cabo según lo indicado clínicamente, con la administración de PAI.

Guía neonatal actualizada

> Antecedentes

Han pasado más de 60 años desde las primeras descripciones clínicas y patológicas de la infección bacteriana neonatal de aparición temprana centradas en la identificación de factores de riesgo de esta complicación potencialmente fatal del nacimiento. (27)(28)

Dichos factores de derivan de la comprensión de la patogénesis de la SIT como resultado principalmente de la colonización ascendente del compartimento uterino y del feto con la flora genitourinaria y gastrointestinal materna, con colonización e infección patológica del feto y del recién nacido. Una multitud de publicaciones abordan los factores que pueden ser utilizados para identificar a los recién nacidos con un riesgo suficientemente alto de contraer infección temprana por EGB  como para justificar la investigación de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico.

La edad materna, la raza materna, las intervenciones obstétricas durante el trabajo de parto, la infección intrauterina (incluyendo el diagnóstico obstétrico de corioamnionitis, líquido amniótico "maloliente", fiebre materna intraparto y taquicardia materna y fetal), la duración de la RDM, la presencia de líquido meconial, la colonización por EGB, la edad gestacional al nacimiento, la gestación gemelar y la inestabilidad neonatal al nacer  todos han sido asociados con un mayor riesgo, aunque muchos de estos factores no son predictores independientes de infección neonatal.(29)

Las recomendaciones para la evaluación del recién nacido contenidas en los documentos de prevención de EGB de los CDC de 1996, 2002 y 2010 se centraron en el uso categórico de factores de riesgo específicos y no distinguieron entre neonatos de término y prematuros.

Aunque motivados por el objetivo de prevenir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la sepsis, estos enfoques asociaron con altas tasas de pruebas de laboratorio y administración empírica de antibióticos a lactantes de término en comparación con la incidencia actual de casos confirmados de enfermedad y administración de antibióticos en la mayoría de los neonatos prematuros.(30)(31)(32)(33)

La guía sobre EGB de la AAP de 2019 está dirigida a bebés nacidos a las 34 6/7 semanas o menos y 35 0/7 semanas o más de gestación por separado, en línea con la guía emitida por la AAP en 2018 con respecto a todas las causas bacterianas de SIT. La Tabla 3 resume los elementos clave actuales de la guía neonatal de la AAP de 2019. La Tabla 2 destaca las diferencias entre la guía de la AAP de 2019 y las directrices anteriores de los CDC de 2010. En las siguientes secciones, se amplían algunas de las actualizaciones clave de la AAP.

> Corioamnionitis como factor de riesgo de EIP por EGB

Los lactantes nacidos de mujeres diagnosticadas con corioamnionitis tienen un riesgo elevado de SIT. Sin embargo, la naturaleza subjetiva de este diagnóstico ha presentado dificultades para obstetras y neonatólogos, particularmente entre las mujeres en trabajo de parto con gestación a término. El CAOG optó recientemente por hacer la transición del uso del término corioamnionitis a "infección intraamniótica".(34)

Además, el CAOG destaca la incertidumbre sobre este diagnóstico y actualmente proporciona clasificaciones para la sospecha y la definición de infección intraamniótica. Un diagnóstico definitivo de infección intraamniótica se hace con análisis y/o cultivo de líquido amniótico, o con examen histopatológico placentario.

Se sospecha infección intraamniótica en base a una única temperatura materna intraparto mayor de 102,2°F (39,0°C), o en casos de temperatura materna de 100,4°F a 102,0°F (38,0°C – 38,9°C) en combinación con leucocitosis, secreción cervical purulenta, o taquicardia fetal. La fiebre materna aislada se define como temperatura materna de 100,4°F a 102,0°F (38,0°C – 38,9°C) sin signos asociados y también puede indicar infección intraamniótica.

El CAOG recomienda la administración de antibióticos intraparto cuando hay preocupación por una infección intraamniótica sospechada o confirmada o fiebre materna aislada. La AAP 2019 utiliza la temperatura materna intraparto más alta en algoritmos recomendados de evaluación de riesgo entre lactantes nacidos a las 35 0/7 semanas o más de gestación, en lugar del diagnóstico clínico obstétrico más subjetivo.

Entre los nacidos con ≤34 6/7 semanas de gestación, la AAP 2019 aplica el término "cualquier preocupación por infección intraamniótica" ya que los signos y síntomas pueden ser sutiles y complejos entre las mujeres en riesgo de parto prematuro.

> Estrategias para la evaluación del riesgo de EIP por EGB en lactantes nacidos con ≥ 35 semanas de gestación

La guía de los CDC de 2010 proporcionó una estrategia única para la evaluación del riesgo de EIP por EGB, en base a la presencia o ausencia categórica de factores de riesgo individuales específicos, así como a la adecuación de la PAI para EGB indicada.

Estudios que abordan el uso clínico de la guía de los CDC 2010 muestran que aproximadamente del 5% al 10% de los lactantes nacidos entre las 35 y 36 semanas de gestación recibieron antibióticos empíricos utilizando este enfoque.

La AAP 2019 sigue la guía revisada del 2018 sobre el cuidado de los lactantes en situación de riesgo para SIT de causa totalmente bacteriana y ofrece 3 enfoques posibles.(35)(36) Como se detalla en la AAP 2019, cada enfoque tiene sus ventajas e inconvenientes, y se aconseja a los centros adoptar uno de los enfoques adaptados a las estructuras locales de cuidado y aceptación del riesgo.

• Evaluación de riesgo categórico. En base a las directrices de los CDC 2010, el algoritmo revisado elimina la dependencia del diagnóstico obstétrico de "corioamnionitis" y utiliza un punto de corte de la temperatura materna intraparto alineado con las recomendaciones del CAOG 2017 sobre infección intraamniótica. (34)

Los factores de riesgo incluidos en el algoritmo se proporcionan en la Tabla 3. Recomienda hemocultivos y antibioticoterapia empírica para los lactantes que están clínicamente enfermos y para aquellos nacidos de madres con una temperatura intraparto elevada. También recomienda la observación clínica durante 36 a 48 horas después del nacimiento para bebés nacidos con PAI materna inadecuada; este tiempo se redujo de 48 horas completas para permitir la discreción local al momento del alta.

Una ventaja de este enfoque es que es familiar para la mayoría de los obstetras y neonatólogos y ha sido estudiado extensamente. Está limitado por la pobre discriminación y el uso más amplio de antibióticos empíricos en comparación con otros enfoques.

• Evaluación de riesgo multivariado. La calculadora de sepsis neonatal de inicio temprano está disponible como una herramienta en línea en la web (https: //neonatalsepsiscalculator. kaiserpermanente.org). Esta "calculadora" es una combinación de 2 modelos predictivos multivariados desarrollados para estimar el riesgo de todas las causas bacterianas de SIT, no solo de EIP por EGB, con recomendaciones clínicas para observación, hemocultivo y antibióticos empíricos proporcionadas en base a niveles específicos de riesgo estimado.

La calculadora proporciona estimaciones individualizadas de la probabilidad de infección inicial utilizando variables conocidas al nacer (Tabla 3).(37) El estado clínico del recién nacido durante las primeras 6 a 12 horas después del nacimiento puede utilizarse para obtener estimaciones de riesgo actualizadas; los criterios clínicos para enfermedad se proporcionan en el sitio web de la calculadora. Cortesía: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=99121

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El síndrome de Asperger es un trastorno del desarrollo que se incluye dentro del espectro autista y que afecta la interacción social recíproca, la comunicación verbal y no verbal, una resistencia para aceptar el cambio, inflexibilidad del pensamiento así como poseer campos de interés estrechos y absorbentes.
Las personas con este síndrome son, generalmente, extremadamente buenos en las habilidades de memoria (hechos, figuras, fechas, épocas, etc.) muchos sobresalen en matemáticas y ciencia. Hay un rango en la severidad de síntomas dentro del síndrome, el niño muy levemente afectado resulta a menudo no diagnosticado y puede apenas parecer raro o excéntrico.
A pesar de que el síndrome de Asperger es mucho más común que otros tipos de autismos, sigue siendo una condición rara y pocas personas, incluyendo profesionales, saben sobre ella y mucho menos tienen experiencia contrastada. Parece afectar más a muchachos que a muchachas (este aserto está hoy en día en plena discusión científica. Nota del editor). En términos generales encuentran dificultad en hacer amigos, no entienden las pistas sutiles necesarias para esto. Utilizan lenguaje en una manera levemente rara y toman a menudo significados literales de lo que leen u oyen. Son más felices con rutinas y un ambiente estructurado, cuando encuentran dificultad en decidir qué hacer caen en sus actividades preferidas. Aman la alabanza, ganar y ser primeros pero el fracaso, la imperfección y la crítica les resulta difícil de sobrellevar. El mal comportamiento proviene a menudo de la inhabilidad para comunicar sus frustraciones y ansiedades. Necesitan amor, dulzura, cuidado, paciencia y comprensión. Dentro de este marco realizan grandes progresos.
Los niños/as con el síndrome de Asperger aparentan ser para la mayoría brillantes, felices y cariñosos. Si logramos penetrar en su "pequeño mundo propio" podremos ayudarle a incorporarse mejor en la sociedad. Tienen necesidad de acabar las tareas que han comenzado. Pueden desarrollarse estrategias para reducir la tensión que experimentan en determinadas situaciones. Las advertencias de que una actividad debe terminar en x minutos puede ayudar con los más grandes.
A medida que algunos niños/as crecen, algunos problemas se resolverán con más facilidad, pero como con el resto de los niños los problemas existirán. Algunos adolescentes pueden sentir la carencia de amistades como algo difícil de afrontar ya que intentan con esfuerzo hacer amigos a su modo pero encuentran dificultad para conservarlos. Éste no es siempre el caso, muchos tienen amigos que actúan como "compinches" por largos períodos de tiempo. Las habilidades sociales tendrán que ser enseñadas con esfuerzo para que puedan encontrar un lugar en el mundo, así que aproveche todas las oportunidades para explicar situaciones en forma repetida..... y un día....... ¡puede que funcione!
Tenga en cuenta que los artículos tales como éste suelen detallar todos los problemas que se pueden encontrar dentro de un síndrome, pero esto no significa que todos los niños presentarán la totalidad de los problemas. Cada niño/a también tendrá diversos niveles de logros y de dificultades. Son, después de todo, apenas como los otros... ¡personas!
CARACTERÍSTICAS DOMINANTES DEL SÍNDROME EN LOS PRIMEROS AÑOS
Las principales áreas afectadas por el síndrome de Asperger son:
1. La interacción social.
2. La comunicación.
3. Preocupaciones y rangos estrechos de intereses.
4. Las rutinas repetitivas, los rituales y la inflexibilidad.
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Interacción Social
Los niños/as con el síndrome de Asperger tienen habilidades sociales pobres. No pueden leer las señales sociales y, por lo tanto, no dan las respuestas sociales y emocionales adecuadas. Puede faltarles el deseo de compartir la información y las experiencias con los otros. Estos problemas son menos notables con los padres y los adultos, pero conducen a una inhabilidad para hacer amigos de su edad. Esto puede conducir a la frustración y consecuentemente a los problemas del comportamiento. Encuentran el mundo como un lugar confuso. Están a menudo a solas, algunos son felices así y otros no lo son. Sus diferencias son más perceptibles cuando están junto a sus pares en ambientes no estructurados como por ejemplo los patios del colegio. Su candidez puede causar que sean blanco de bromas y agresiones a menos que sus asistentes o "compinches" colaboren con su integración y protección. Pueden centrarse en los detalles pequeños y no poder a menudo ver el cuadro total de lo que está sucediendo en determinada situación.
Comunicación
Las comunicaciones verbales y no verbales plantean problemas. El lenguaje hablado no se entiende a menudo enteramente, así que debe ser simple, a un nivel que puedan entender. Debe tenerse cuidado de expresarse con precisión. Las metáforas, expresiones no literales y analogías tienen que ser explicadas ya que los niños con el síndrome de Asperger tienden a hacer interpretaciones literales y concretas. La adquisición del lenguaje, (aprender a hablar), en algunos casos puede estar retrasado. Hacen mucho uso de frases que han memorizado, aunque no suelen ser utilizados en el contexto idóneo. Cierta cantidad de traducción puede ser necesaria para entender lo que él está intentando decir.
El lenguaje hablado puede a veces ser extraño en cuanto al acento, volumen, o excesivamente formal o hablar en un tono monótono. Si el niño/a con el síndrome de Asperger tiene un buen nivel del lenguaje hablado usted no debe asumir que su comprensión está en el mismo nivel. Algunos hablan incesantemente (hiperverbal) a menudo sobre un tema de su propio interés sin tener en cuenta el aburrimiento de quien lo escucha.
Las dificultades al usar las palabras correctas o la formación de conversaciones son parte de las dificultades semántico-pragmáticas. Parecen a menudo hablar "en presencia de Ud." más bien que "con usted", dando información más que manteniendo una conversación apropiada. El lenguaje del cuerpo y las expresiones faciales de un niño con el síndrome de Asperger pueden aparecer extraños (mirada fija o rígida, más bien que contacto visual). Algunos niños y niñas tienen capacidades notables de la lectura, aunque usted debe controlar si también entienden el texto. La capacidad de leer con fluidez sin entender el significado es conocido como hiperlexia.
Intereses estrechos y preocupaciones
Uno de las marcas distintivas del síndrome de Asperger es la preocupación (u obsesión) del niño/a con ciertos asuntos, a menudo en los temas del transporte (trenes), computadoras, dinosaurios, mapas, etc. Estas preocupaciones, usualmente en áreas intelectuales, cambian generalmente en un cierto plazo pero no en intensidad y conducen quizá a la exclusión de otras actividades.
Rutinas repetitivas, inflexibilidad
Los niños/as se imponen a menudo rutinas rígidas a sí mismos y a quienes los rodean, desde cómo desean que se hagan las cosas hasta lo que comerán, etc. Esto puede frustrar a todos los involucrados. Habitualmente, dichas rutinas las irán cambiando con el tiempo, a medida que maduren se hará más sencillo razonar con ellos. Esta inflexibilidad se pone de manifiesto también de otras maneras, dando lugar a dificultades con el pensamiento imaginativo y creativo. El niño tiende a gustar de la misma cosa vieja, hecha de la misma vieja manera, repetidamente una y otra vez. No pueden ver a menudo el foco de una historia o de la conexión entre comenzar una tarea y cuál será el resultado. Sobresalen generalmente en las destrezas de la memoria (aprender información sin entender). Se debe intentar explicar todo de manera que puedan entenderlo. No se deben realizar presunciones ya que suelen "soltar" información como un loro, pero sin saber su significado.
EDUCACIÓN
Si la educación del niño/a con el síndrome de Asperger va a hacerse en una escuela ordinaria es importante que se disponga de la cantidad correcta de ayuda. Para conseguir la ayuda correcta debe elaborarse una "Declaración de Necesidades Educativas Especiales" a partir de las recomendaciones provistas por usted y los especialistas. Este procedimiento, al principio (puede tomar seis meses) puede ser muy agotador y confuso. No debe desanimarse y debe entrar en contacto con gente que pueda ayudar, no es necesario que sean profesionales, pueden ser personas quienes ya hayan hecho esto antes.
Es beneficioso si la escuela de su opción está dispuesta a aprender sobre las dificultades a las que ellos y el niño/a harán frente, algunas escuelas son mejores que otras. Recorrer varias escuelas dará un cuadro mejor de qué es exactamente lo que está disponible.
La ayuda que se ofrece actualmente en las escuelas corrientes es la prestada por las Asistentes de Apoyo Especial y consiste en un determinado número de horas semanales basado en las necesidades del niño/a para ayudarle a tener acceso a los planes de estudios y a desarrollarse en el entorno social. Un profesor de apoyo con conocimiento especializado en autismo debe ayudar al niño, a los profesores y a la escuela a entender y educar al niño. Otra intervención profesional puede ser necesaria, por ejemplo en la enseñanza del habla y del lenguaje para ayudar a desarrollar habilidades.
El vínculo entre el colegio y el hogar es de vital importancia, una comunicación fluida resulta invalorable en el intercambio de información sobre los logros y problemas que van ocurriendo.
ESTRATEGIAS ÚTILES
Son muchas las cosas que usted puede hacer para ayudar a su niño a entender mejor al mundo y de este modo hacer la vida de todos un poco más fácil. Las ideas que se describen abajo son solamente sugerencias que usted puede o no puede encontrar de utilidad:
Utilice un lenguaje simple, a un nivel que puedan entender.
Utilice instrucciones simples. Para los trabajos complicados se utilizan listas o dibujos.
Intente conseguir la confirmación de que entienden de lo que usted está hablando o preguntando, no se conforme con la respuesta Sí o No que tan habitualmente proporcionan.
Explíqueles por qué deben mirarle cuando usted les habla, deles ánimo, proporcione alabanzas para cualquier logro, especialmente cuando utilizan espontáneamente una habilidad social.
En algunos jóvenes que aparentan no escuchar cuando se les habla, el acto de "cantar" sus palabras puede tener un efecto beneficioso.
Limite cualquier opción a dos o tres ítems.
Limite su tiempo para los "intereses especiales" a fracciones diarias de tiempo siempre que sea posible.
Practique la "Toma de Turnos" en la mayor cantidad posible de actividades tanto en los juegos como en el hogar.
Prepáreles de antemano para cualquier cambio y proporcione índices de alerta cuando usted desee que termine una tarea. Ej.: "Cuando termines de colorear esto, saldremos de compras".
Intente introducir una cierta flexibilidad en su rutina. Si aprenden temprano que las cosas cambian y, a menudo sin aviso, eso puede ayudar.
No espere siempre que actúen de acuerdo a su edad. Ellos son generalmente inmaduros y usted debe tener en cuenta esto.
Intente identificar los "disparadores de la tensión", evítelos si es posible, esté preparado para distraerles con alguna alternativa, por ejemplo "Ven a ver esto... " etc.
Encuentre una manera de hacer frente a problemas del comportamiento. Quizá, restándole importancia si no es demasiado grave o dándole un abrazo a veces puede ayudar.
Las promesas y las amenazas que usted hace deberán ser respetadas, así que trate de no hacerlas a la ligera.
Enséñeles algunas estrategias para hacer frente a situaciones difíciles. Por ejemplo, diciéndole a la gente que está bromeando o respirar profundamente y contar hasta 20 si siente el impulso de llorar en público.
Comience temprano a enseñar la diferencia entre los lugares privados y públicos y las acciones, de modo que él pueda desarrollar estrategias para hacer frente a reglas sociales complejas más adelante en su vida.
Déjeles saber que usted les ama y que usted está orgulloso de ellos. Suele ocurrir con niños/as que hablan poco el no decirles todas las cosas que usted siente por ellos.
Recuerde, ellos son niños/as como el resto. Ellos tienen sus propias personalidades, capacidades, tienen gustos y aversiones, sólo necesitan ayuda, paciencia y comprensión de quienes les rodean. Cortesìa: https://www.asperger.es/
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100124

Ambos grupos experimentaron mejoras clínicamente relevantes.

Ensayo DREAM: en este RCT pragmático en adultos jóvenes activos con desgarros de menisco, la cirugía meniscal temprana no fue superior a una estrategia de terapia de ejercicio supervisada y educación con la opción de cirugía posterior.

Antecedentes

La cirugía se usa comúnmente para tratar los desgarros de menisco; sin embargo, hasta donde sabemos, ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) ha comparado la cirugía con alternativas no quirúrgicas en adultos jóvenes.

Presumimos que la cirugía meniscal temprana sería superior a una estrategia de ejercicio y educación con la opción de cirugía posterior si fuera necesario.

Métodos

En este ECA pragmático de grupos paralelos, inscribimos a adultos jóvenes (de 18 a 40 años de edad) con desgarros de menisco verificados por imágenes de resonancia magnética elegibles para cirugía en siete hospitales daneses.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a cirugía (meniscectomía parcial o reparación de menisco) o terapia de ejercicio supervisada de 12 semanas y educación con la opción de cirugía más tarde si fuera necesario.

El resultado primario fue la diferencia en el cambio desde el inicio hasta los 12 meses en la puntuación media de cuatro subescalas de puntuación de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS 4) que abarcan el dolor, los síntomas, la función en el deporte y la recreación, y la calidad de vida, con un rango de 0 ( peor) a 100 (mejor).

Resultados

Inscribimos a 121 adultos jóvenes (edad media, 29,7 años; el 28 % eran mujeres). En total, 107 participantes (88 %) completaron el seguimiento de 12 meses; 16 participantes (26 %) del grupo de ejercicio cruzaron a la cirugía, mientras que 8 (13 %) del grupo de cirugía no se sometieron a cirugía. Cortesía: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=100125

 
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Desde la revista informativa Acontecer de Televisión Camagüey como es habitual cada martes la presencia de la Dra. Yamina Fernández Rivero, Especialista en Pediatría con sus consejos a padres y familiares en el cuidado de los niños en esta ocasión con el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) su cuidado y prevención, haciendo énfasis en los neonatos, la importancia de la lactancia materna.
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